V časném novorozeneckém období se běžně setkáváme se zvýšením koncentrací žlutého pigmentu bilirubinu v krvi narozených dětí. Běžně se hovoří o tzv. fyziologické novorozenecké žloutence (ačkoli se dnes doporučuje termín ¨fyziologická novorozenecká žloutenka¨ nahradit termínem ¨novorozenecká hyperbilirubinémie¨).
Výskyt novorozenecké žloutenky
Celých 97 % zdravých donošených novorozenců má krátce po narození koncentrace bilirubinu nad 17 umol/L – což je horní hranice koncentrací bilirubinu v krvi u dospělé populace, a 65 % má hyperbilirubinémii nad 85 umol/L.
Jakým koncentračním rozmezím je vlastně ¨fyziologickᨠnovorozenecká žloutenka vymezena? Předně je třeba říci, že v poslední době se množí námitky proti používání termínů ¨fyziologickᨠnovorozenecká žloutenka. Dlouhou dobu byla za horní hranici této ¨fyziologické¨ novorozenecké hyperbilirubinénie uváděna koncentrace 220 umol/L. K této hodnotě se dospělo na základě rozsáhlých epidemiologických pozorování. V rámci tzv. Collaborative Perinatal Project provedeném v letech 1955-1961 byl jako medián (střední hodnota) koncentrací bilirubinu zralých a donošených novorozenců čtvrtý den po narození určena hladina 100 umol/L a 95. percentil (tedy hodnoty nefyziologické žloutenky) představovaly sérové koncentrace bilirubinu 220 umol/L. Nutno podotknout, že v té době bylo jen 30 % novorozenců kojeno, a přitom kojení je sdruženo s vyšší novorozeneckou bilirubinémií.
Jaká je bezpečná koncentrace bilirubinu?
Je zajímavé, že tato data byla potvrzena ve studii z amerického Michiganu před několika lety i přesto, že 80-85 % všech dětí bylo v této populaci kojeno. Oproti tomu studie z jiných amerických států publikovaných v tomtéž období udávají jako 95. percentil hodnotu 300 umol/L, což je podstatně více, než je většina (zejména domácích) neonatologů ochotna přijmout jako bezpečnou hyperbilirubinémii. Česká populace se bude spíše blížit vyšším hodnotám bilirubinémie, neboť podle dat z jedné velké pražské porodnice je výskyt hyperbilirubinémie >220 umol/L téměř 20 %, což je tedy 80. percentil. Podstatné ovšem není, v jakém percentilu se novorozenec se svojí bilirubinémií nachází, ale zejména fakt, že koncentrace bilirubinu do 340 umol/L (a pravděpodobně i ještě vyšší) jsou bezpečně bez rizika poškození centrálního nervového systému (tedy mozku) novorozence – což je to, čeho se lékaři u novorozenecké žloutenky zejména obávají.
Rizikové faktory zvýšené koncentrace bilirubinu
Situace je navíc komplikována faktem, že koncentrace bilirubinu v krvi novorozenců se během prvních 5 dnů po narození mění každou hodinou a tento fakt by měl být zohledněn při interpretaci výsledků bilirubinémie každého novorozence (odečítáním ze specifických nomogramů zohledňujících tento časový faktor). Proto je v poslední době navrhováno nikoli dělit novorozeneckou žloutenku na fyziologickou a patologickou, ale spíše ji nazývat pouze novorozeneckou hyperbilirubinémií či novorozeneckou žloutenkou. Při hodnotách nad 340 umol/L (20 mg/dL, odtud také známý termín vigintiphobia, což je latinsky strach z hyperbilirubinémie nad 20 mg/dL, používaný v anglosaském písemnictví) by se mělo hovořit o těžké novorozenecké hyperbilirubinémii, při koncentracích bilirubinu nad 430 až 515 umol/L (25 až 30 mg/dL) se pak jedná o extrémní hyperbilirubinémii.
Rizikových faktorů pro těžkou novorozeneckou hyperblirubinémii bylo určeno mnoho a patří mezi ně zejména:
- nízká porodní hmotnost (tj. <2500 g);
- předčasný odtok plodové vody;
- kojení;
- neonatální infekce;
- užívání perorální antikoncepce v době početí;
- diabetes nebo hypertenze u matky;
- instrumentálně asistovaný porod;
- některé léky podávané matce v těhotenství (diazepam, oxytocin, epidurální anestézie);
- krvácení v prvním trimestru.
Kouření matek snižuje riziko těžké hyperbilirubinémie
Oproti tomu nízké riziko těžké hyperbilirubinémie bylo popsáno v souvislosti s kouřením matek během těhotenství (což je v souladu s faktem, že kouření snižuje významně koncentrace bilirubinu v krvi, a jistě to není v žádném případě doporučením pro kouření v těhotenství). Aby tomu nebylo zadost, ukazují data z poslední doby, že novorozenci s vyšší nekomplikovanou hyperbilirubinémií (tedy <340 umol/L) mají ve srovnání s novorozenci s nižší bilirubinémií snížený výskyt některých onemocnění a stavů komplikujících časné neonatální období. Většinou se jedná o patologické stavy sdružené s vysokým oxidačním stresem a vyšší bilirubinémie by měla u těchto dětí účinkovat protektivně. Z uvedeného je patrné, jak komplexní musí být přístup k hyperbilirubinemickému novorozenci.
