Neceliakální glutenová senzitivita je relativně nová, do určité míry kontroverzní nosologická jednotka řazená do spektra onemocnění vyvolaných lepkem. Projevuje se gastrointestinálními i extraintestinálními příznaky v návaznosti na konzumaci lepek obsahující stravy u jedinců, kteří nemají klasickou celiakií (autoimunitní onemocnění s přítomností autoprotilátek namířených proti vlastním tkáním) či alergii na pšenici (charakterizované přítomností IgE protilátek proti bílkovinám pšenice spouštějícím neuromediátorovou reakci vedoucí k příslušným příznakům).
Její diagnóza je stanovována per exclusionem, tedy vyloučením právě diagnózy celiakie i alergie na pšenici, a zlepšením symptomů po bezlepkové dietě a jejím potvrzením expozičním testem.
Ačkoli je neceliakální glutenová senzitivita považována za nově rozpoznávané onemocnění, první práce týkající se této choroby se datují již do 70. let minulého století, ačkoli teprve zhruba od roku 2010 se jí věnuje mnohem více pozornosti.
Uvádí se, že její výskyt je až 0,5 – 13 % v západních zemích, ačkoli horní mez tohoto rozmezí bude pravděpodobně nadhodnocena popularitou bezlepkové diety v některých zemích – jen za posledních 10 let se prodeje bezlepkových potravin v USA prakticky zdesetinásobily a seriózní odhady tvrdí, že bezlepkovou dietu drží 10 x více lidí, než kolik jich jí skutečně potřebuje. Také je patrně pravdou, že někteří pacienti zařazovaní pod diagnózu neceliakální glutenové senzitivity mají ve skutečnosti intoleranci vůči potravinovým sacharidům (FODMAP, intolerance vůči Fermentovatelným Oligosacharidům, Disacharidům, Monosacharidům a Polyolům), což je další jednotka, které se v poslední době vymezila jako příčina dyspeptických obtíží mnohých pacientů.
Dále je také třeba zmínit, že gastrointestinální příznaky považované za typické pro neceliakální glutenovou senzitivitu mohou vyvolat i jiné cereální proteiny, takže někteří odborníci se kloní spíše k názvu neceliakální pšeničná (proteinová) senzitivita, což ovšem ignoruje fakt, že gluten nacházíme i v ječmeni či žitu – koncensus v nomenklatuře těchto onemocnění tedy nebyl dosud dosažen.
Současná klinická doporučení uvádějí následující kritéria pro diagnózu neceliakální glutenové senzitivity:
– Subjektivně hodnocená netolerance k potravinám obsahujícím gluten (zejména pšeničné výrobky),
– Negativní serologické testy na celiakii (IgA protilátky proti endomysiu, tkáňové transglutamináze a IgG protilátek proti deamidovanému gliadinu),
– Chybění histologického nálezu v bioptickém vzorku z duodena, typického pro celiakii. Může být však přítomna lymfocytární enteritida,
– Zhruba 50 % nemocných s neceliakální glutenovou senzitivitou má pozitivitu HLA-DQ2/8 antigenů (pacienti s celiakií mají pozitivitu ve více než 95 %, naopak i 30 % běžné populaci vykazuje tuto genetickou predispozici při absenci jakýchkoli příznaků).
– V roce 2015 byla publikována tzv. Salernská kritéria, podle kterých by mělo dojít po 6 týdnech bezlepkové diety dojít k alespoň 30 % snížení příznaků, naopak po znovu zahájení lepkové diety (alespoň 8 g lepku denně) by mělo dojít k opětovné akcentaci příznaků.
Je třeba zdůraznit, že podle nedávné meta-analýzy jen 40 % pacientů s domnělou neceliakální glutenovou senzitivitou reaguje v zaslepených glutenových re-challenge testech pozitivně, což ukazuje na ohromnou roli psychické nadstavby v manifestaci příznaků.
Typická symptomatologie neceliakální glutenové senzitivity zahrnuje příznaky podobné syndromu dráždivého tračníku (bolesti břicha, nadýmání, průjem, ale i zácpa), které se objevují v souvislosti s konzumací zejména pšeničných produktů.
Mezi extraintestinální příznaky patří únava, bolesti hlavy, poruchy soustředění, depresívní ladění, bolesti kloubů a svalů, dermatitida, anémie…, spektrum těchto příznaků je velmi široké, někteří autoři uvádějí i další neuropsychiatrické symptomy (příznaky autismu, ataxie, schizofrenie, jakkoli toto téma je stále považováno za nevyřešené).
Léčebným opatřením volby u nemocných s prokázanou neceliakální glutenovou senzitivitou je přirozeně bezlepková dieta. Je potřeba uvést, že lepek je v Evropě a severní Americe prakticky všudypřítomný, průměrná spotřeba glutenu v těchto zemích je okolo 10 – 20 g den, ale není výjimkou ani příjem přes 50 g/den.
Pšenice patří mezi plodiny ¨velké trojky¨ (spolu rýží a kukuřicí), s klíčovou výživovou hodnotou. Na druhou stranu na vysoký obsah lepku v pšenici, k němuž došlo během posledních 10000 let kultivačních snah zemědělců, se lidský organismus patrně ještě nezadaptoval, což je i příčinou relativně vysokého výskytu celiakie i dalších gluten-dependentních patologií.
Literatura
1) Valenti S et al.. Gluten-related disorders: certainties, questions and doubts. Ann Med 2017;49:569-581.
2) Lionetti E et al. Re-challenge Studies in Non-celiac Gluten Sensitivity: A systematic review and meta-analysis. Front Physiol 2017;8:621.
3) Molina-Infante J et al. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:807-20.
4) Nijeboer P, Bontkes HJ, Mulder CJ, Bouma G. Non-celiac gluten sensitivity. Is it in the gluten or the grain? J Gastrointestin Liver Dis 2013;22:435-40.
5) Catassi C et al. Non-celiac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013;5:3839-53.
