Laktózová intolerance, tedy neschopnost štěpit mléčný cukru laktózu v zažívacím traktu, je velmi častým problémem v běžné populaci, způsobující řadu zejména gastrointestinálních obtíží.
Často se však nemusí jednat o intoleranci, nýbrž o alergii vůči bílkovinám kravského mléka, což bývá zaměňováno, ačkoli se patogeneticky jedná o odlišné klinické entity.
Dále je třeba říci, že bezmléčná dieta je nadužívána v běžné populaci, obzvláště díky vlivu médií, kdy v současnosti bývá na mléko a mléčné výrobky nahlíženo s despektem, jakkoli se jedná o velmi významný zdroj vápníku i dalších látek.
Laktózová intolerance byla popsána již ve starém Řecku Hippokratem, nicméně podrobné znalosti o této klinické jednotce máme až posledních 50 let.
Laktóza je disacharid složený z glukózy a galaktózy, který je nedílnou součástí mateřského mléka savců. V mateřské mléce člověka je laktózy více než 7 g/100 ml, v kravském mléce necelých 5 g/100 ml, u některých mořských savců je laktóza však přítomna jen v zanedbatelném množství.
Za metabolizaci laktózy je zodpovědný enzym laktáza, jehož aktivita se objevuje již prenatálně, a to už od 8. týdne gestace, s nejvyššími hodnotami při narození novorozence. Během několika měsíců po narození však aktivita laktázy začíná klesat, hovoří se o laktázové non-perzistenci.
U člověka přetrvává laktázová aktivita zhruba u 30 % populace (hovoří se analogicky o laktázové perzistenci), existují však značné geografické/etnické rozdíly. Nejvíce laktázových perzistorů žije v severní a západní Evropě, vysvětluje se to raným začátkem farmaření v těchto oblastech (s chove dobytka zde započali již před 10000 lety…). Kupříkladu laktózovou intolerancí trpí jen 5 % Britů nebo 17 % Finů.
Opačným extrémem je čínská (a další asijské) populace, v kterých laktázová non-perzistence postihuje až 100 % populace, a to již ve velmi raném dětství. Je zajímavé, jaký má tento fakt dopad i na českou populaci. Žijeme v době velkého příklonu k východoasijské medicíně a mnozí se v České republice snaží adoptovat některé z principů například tradiční čínské medicíny, včetně doporučení dietetických. Vzhledem k výše uvedenému není překvapivé, že tradiční čínská medicína se staví striktně proti kravskému mléku, je však velkou otázkou, na kolik je správné tento princip uplatňovat na českou populaci.
Deficienci laktázy nazýváme hypolaktázií, a rozlišujeme tři její formy: kongenitální, primární a sekundární.
Kongenitální (vrozená) hypolaktázie je extrémně vzácná, primární hypolaktázie je ona laktázová non-perzistence popsaná výše, a sekundární, nebo také získaná hypolaktázie je ztráta laktázové aktivity v kartáčovém lemu tenkého střeva u laktázových perzistorů v důsledku některého ze střevních onemocnění (infekční enteritida, celikaie…).
Dále je důležité zdůraznit, že pro účinnou metabolizaci laktózy bez jakýchkoli projevů laktózové intolerance stačí pouze 50 % výchozí aktivity. Jinými slovy, i ¨mírní¨ laktázoví non-perzistoři tolerují kravské mléko bez jakýchkoli problémů.
Diagnóza laktózové intolerance
Velmi běžnou praxí v ¨diagnostice¨ laktózové intolerance je vynechání laktózy z jídelníčku. To však není zcela správné, mnoho pacientů se syndromem dráždivého tračníku, či s jinými příčinami zažívacích obtíží vyloučením mléka a mléčných výrobků ze svého jídelníčku riskuje nedostatek vápníku se všemi potenciálními důsledky.
Proto bychom se měli vždy snažit podezření na laktózovou intoleranci (samozřejmě i případnou alergii na bílkovinu kravského mléka) potvrdit diagnostickým testem. K dispozici máme v současnosti možnost bioptického vyšetření sliznice tenkého střeva, nebo lepší a citlivější dechový test s perorálním podáním 50 g laktózy (odpovídá zhruba 1 litru mléka). Tento test je nicméně obtížně dostupný a trvá 3 až 6 hodin, což snižuje ochotu pacientů tento test podstoupit.
V každém případě je u pacientů s podezřením na intoleranci mléka vhodné vyšetřit i protilátky proti bílkovinám kravského mléka. Jedná se o specifické protilátky ve třídě IgE namířené proti jednotlivým molekulárním antigenům (alfa laktalbumin, beta laktoglobulin, kasein).
Vyšetření molekulárních antigenů má svůj význam, neboť mléčné kaseiny jsou rezistentní k vyšším teplotám. Pacienti se specifickými protilátkami proti mléčnému kaseinu tak netolerují ani potraviny a jídla obsahující mléčné bílkoviny, která byla tepelně upravena. Na druhou stranu ti pacienti, kteří mají protilátky proti laktalbuminu/laktoglobulinu tepelně upravená jídla obsahující mléčný protein tolerují.
Jak omezit příjem laktózy?
Předně je třeba podotknout, že laktóza je velmi běžný cukr v potravinářském průmyslu – je totiž zhruba 6 x méně sladká než sacharóza a má velmi dobré chuťové vlastnosti. Její produkce se tak jen v USA zvýšila za 25 let zhruba šestinásobně na 300 miliónu kg ročně.
Dále je třeba říci, že lidé s laktázovou non-perzistencí většinou tolerují až 12 g laktózy za den, obzvláště, je-li příjem rozložen do celého dne.
Je třeba si také uvědomit, že laktózu obsahuje i kozí mléko, jakkoli se traduje, že tomu tak není (zhruba 4 % obsah laktózy v kozím mléce). Naopak rostlinná mléka (sójové, rýžové…) laktózu skutečně neobsahují. Měla by být dávána přednost takovým rostlinným mlékům, která jsou obohacena o kalcium a vitamin D.
Vhodné je také zkusit fermentované mléčné výrobky, taková mléka a jogurty mají často snížený obsah laktózy až o 50 %, což může významně napomoci odstranit subjektivní obtíže spojené s konzumací klasického mléka. No a konečně máme k dispozici i mléka zbavená laktózy. Je třeba zdůraznit, že pokud někdo zcela netoleruje mléko a mléčné výrobky, musí pečlivě dbát na suplementaci kalciem (a vitaminem D) z jiných zdrojů.
Literatura
1) Lomer et al. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and reality. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:93-103.
2) Bartuzi et al. Contribution of molecular allergen analysis in diagnosis of milk allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2017;17:46.
3) Brostoff, Challcombe. Food allergy and intolerance. Saunders 2002.
